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BON DE COMMANDE
RC GROUPEMENT DE CHASSE
SOUSCRIPTEUR
Nom de l’ACCA, AICA, AIC, de la Société de Chasse, SIC, Chasse privée, GIC
(champ à laisser vide si en nom propre)
Titre M. Mme Mlle
Nom et prénom du représentant
Date de naissance du représentant
(saisir les chiffres sans séparation)
Profession du représentant
Adresse
(pour les résidents étrangers, saisir le pays dans cette zone après l’adresse)

Code postal
Commune
Téléphone (saisir les chiffres sans séparation)
Courriel (email)
SOUSCRIPTION
Inscrivez le nombre de chasseurs  EUR

Option "Protection Juridique"  EUR
Option "Responsabilité Civile vente de bracelets de prélèvements TTC"  EUR
Option "Responsabilité Civile vente de la venaison TTC"  EUR
TOTAL DE LA COTISATION  EUR