Agent général GAN
N° ORIAS :
07015169

BP 13
25800 Valdahon
Tél : 03 81 25 01 10
valdahon-valassur@gan.fr
http://www.valassur.com
Pascal MOYSE
Agence VALDAHON VERCEL
Spécialiste des Assurances Chasse
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BON DE COMMANDE
RC LIEUTENANT DE LOUVETERIE / GARDE-CHASSE
SOUSCRIPTEUR
Ce contrat n'inclut pas la Responsabilité Civile personnelle des chasseurs pendant l'acte de chasse (obligation d'assurance instituée par l'article L423-16 à L423-18 du Code de l'Environnement).
Nom de l’ACCA, AICA, de la Société de Chasse ou Chasse privée
(champ à laisser vide si en nom propre)
Titre M. Mme Mlle
Nom et prénom du représentant
Date de naissance du représentant
 (saisir les chiffres sans séparation)
Profession du représentant
Adresse
(pour les résidents étrangers, saisir le pays dans cette zone après l’adresse)

Code postal
Commune
Téléphone (saisir les chiffres sans séparation)
Courriel (email)
SOUSCRIPTION
Annexe lieutenant de louveterie/garde-chasse
Nombre de gardes chasse  EUR

Nombre de louvetiers  EUR
TOTAL DE LA COTISATION  EUR