Agent général GAN
N° ORIAS :
07015169

BP 13
25800 Valdahon
Tél : 03 81 25 01 10
valdahon-valassur@gan.fr
http://www.valassur.com
Pascal MOYSE
Agence VALDAHON VERCEL
Spécialiste des Assurances Chasse
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BON DE COMMANDE
RC INDIVIDUELLE ET OPTIONS
Accidents corporels du chasseur – Chiens – Fusils
SOUSCRIPTEUR
Titre M. Mme Mlle
Nom
Prénom
Né(e) le (saisir les chiffres sans séparation)
Profession
Adresse (pour les résidents étrangers, saisir le pays dans cette zone après l’adresse)
Code postal
Commune
Tél. (saisir les chiffres sans séparation)
Courriel (email)
SOUSCRIPTION
Responsabilité civile chasseur individuel
Conditions générales (réf A825) et notice des garanties du contrat.
  Responsabilité civile  EUR
Dommages subis par les chiens de l’assuré
Pour garantir votre animal en cas de blessure ou de mort accidentelle.
Franchise de 50 EUR par évènement. Cette franchise est portée à 100 € au règlement du 2ème sinistre, et à 150 € à compter du 3ème sinistre et suivants. Une copie du carnet de santé du chien vous sera demandé en cas de sinistre.

Seuls les chiens de plus de 9 mois et de moins de 10 ans sont assurables.
Conditions générales (réf A825) et notice des garanties du contrat.
Choix Nom N° Tatouage ou puçage Age
en mois		 Type de chiens Pedigree Total
 EUR
 EUR
 EUR
 EUR
 EUR
 EUR
 EUR
 EUR
 EUR
 EUR
 
  Total de la cotisation  EUR
Accidents corporels subis par le chasseur
Conditions générales (réf A825), Notice des garanties du contrat., Conditions générales GAN Vie Privée., Assistance Gan Vie Privée. et Protection Juridique Gan Vie Privée.
.
Garantie accidents corporels survenus exclusivement pendant la pratique de la chasse  EUR
Garantie accidents de la vie privée (formule solo) y compris à l'occasion de la pratique de la chasse : Seuil d'intervention 30%  EUR
Garantie accidents de la vie privée (formule solo) y compris à l'occasion de la pratique de la chasse : Seuil d'intervention 5%  EUR
Dommages subis par les fusils de chasse de l’assuré
Pour garantir votre fusil, jusqu’à 5.000 EUR. Franchise de 10% des dommages avec un minimum de 60 EUR.
Conditions générales (réf A825) et notice des garanties du contrat.
  Marque du fusil N° du fusil Valeur Cotisation Total
 EUR
 EUR
 
  Total de la cotisation  EUR
Total de la cotisation à payer  EUR