Agent général GAN
N° ORIAS :
07015169

BP 13
25800 Valdahon
Tél : 03 81 25 01 10
valdahon-valassur@gan.fr
http://www.valassur.com
Pascal MOYSE
Agence VALDAHON VERCEL
Spécialiste des Assurances Chasse
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BON DE COMMANDE
Abri de Chasse
SOUSCRIPTEUR
Nom de l’ACCA, de la Société de Chasse

(champ à laisser vide si en nom propre)
   
Titre M. Mme Mlle
Nom et prénom du représentant
Date de naissance du représentant
(saisir les chiffres sans séparation dans le format jjmmaaaa)
Profession du représentant
Adresse
(pour les résidents étrangers, saisir le pays dans cette zone après l’adresse)

Code postal
Commune
Téléphone (saisir les chiffres sans séparation)
Courriel (email)
SOUSCRIPTION
Nombre d’abri de chasse à assurer :   

Adresse Qualité Construction > à 20% en matériaux constructibles Code Postal Commune Surface
Propriétaire Locataire Oui Non  m²
Propriétaire Locataire Oui Non  m²
Propriétaire Locataire Oui Non  m²
Propriétaire Locataire Oui Non  m²
Propriétaire Locataire Oui Non  m²
TOTAL DE LA COTISATION  EUR